加入できる人

• 中空知圏域内に住民登録している人
• 就学のため圏域外に居住している人（圏域内に住民登録している人の被扶養者であって大学、専門学校等へ就学のため圏域外に居住している人）

会　費

年間1人 400円

共済期間

4月1日～翌年3月31日までの1年間
（途中加入の方は、加入したときからその年度の3月31日までです）

加入申込

下記の申込先に、加入申込書に会費を添えて申し込み下さい。
なお、各市町により、対応が異なる場合があります。

1. 「住所地」の市役所・町役場
2. 町内会長・行政区長など
3. 北門信用金庫本店・滝川北支店・江部乙支店・芦別支店・赤平支店・砂川支店・歌志内支店・奈井江支店・上砂川支店・浦臼支店・新十津川支店

※ひとりの方の重複加入はできません

交通災害共済加入申込み及び会費払込書

各市町の担当者は、下記リンクの様式をダウンロードしてご利用ください。

交通災害共済加入申込み及び会費払込書（市町用）（Microsoft Word形式）

請求期間

見舞金の請求期間は、交通事故発生から1年以内です。

対象となる交通事故

国内で発生した道路上における自動車、バイク、自転車等で、道路交通法第２条第８号に規定する車両による交通事故で、自動車安全運転センターの交通事故証明書が発行される事故

対象とならない事故

1. 自動車安全運転センターの交通事故証明書が発行されない場合
2. 自殺行為または故意に災害を受けた場合
3. 犯罪行為を目的として車両を運転した場合及びその事情を知って同乗し災害を受けた場合
4. 無免許もしくは酒気帯び運転（酒酔い運転含む）をした場合及びその事情を知って同乗し災害を受けた場合
5. 著しい速度違反による運転をし災害を受けた場合
6. 天災、地変及び動乱等により災害を受けた場合
7. 正当な理由なしに医師の指示に従わない場合

※私有地（駐車場・私道・踏切内・公園など）及び海外での事故は対象になりません

対象とならない事故の一例

• 歩行者の転倒による事故（歩道でつまずいて転倒　など）
• 公園で遊んでいる時に、自転車と接触してケガをした場合
• 自宅敷地内での自動車による人身事故
• ショッピングモール、道の駅など大型駐車場での事故
• 道路に平行している駐車場での事故（コンビニ、郵便局など）
• 外国での事故

見舞金額一覧表

共済見舞金基準額表
区分・等級		災害の程度	共済見舞 金基準額
死亡した場合			1,200,000 円
傷 害 の 場 合	１等級	交通事故にあった日から、180日以内にその傷害が基で自動車損害賠償保障法施行令（昭和30年政令第286号）別表第2に定める後遺障害の等級が第1級に該当する後遺障害があった場合	720,000 円
	２等級	実入通院日数（医師の診断により当該交通事故による傷害の治療のため実際に通院及び入院を要した日数をいう。以下同じ。）が96日以上の場合	220,000 円
	３等級	実入通院が80日以上96日未満の場合	180,000 円
	４等級	実入通院が64日以上80日未満の場合	150,000 円
	５等級	実入通院が48日以上64日未満の場合	110,000 円
	６等級	実入通院が32日以上48日未満の場合	70,000 円
	７等級	実入通院が16日以上32日未満の場合	40,000 円
	８等級	実入通院が11日以上16日未満の場合	30,000 円
	９等級	実入通院が5日以上11日未満の場合	25,000 円
	10等級	実入通院が3日以上5日未満の場合	20,000 円

請求の流れ

1. 共済期間中に交通事故による災害を受けた場合に、実入通院日数が3日から請求することができます。
2. 見舞金の請求に当たっては、お住まいの市町担当窓口へお問い合わせ下さい。
3. 必要な書類一式を同じ市町担当窓口へ提出して下さい。

請求の時に必要な書類など

〇 傷害のときは…

1. 会員証
   ※圏域外に住民登録している学生の会員は保険証と学生証のコピーが必要です。
   ※原則請求者はご本人になりますが、負傷者が未成年の場合は保護者の請求になります。
2. 交通事故証明書（コピー可）
3. 医師の診断書（コピー可）下記の事項が記載されてるもの
   • 実入院日全てが記載されているもの（見込み診断書では請求できません）
   • 受傷理由（交通事故によるもの）
   • 受傷年月日（事故にあった日）
     ※組合指定診断書の場合は原本を提出して下さい。
     ※整骨院・はり・灸院にかかる場合は病院の医師の同意書が必要です。
     （医師の診断に基づかない通院証明書は無効）
4. 誓約書（本人用）　　　誓約書（親権者用）
5. 見舞金請求書
6. 印鑑（同一世帯２名以上の請求の場合は別々の印鑑を用意して下さい。）

○ 死亡のときは…

1. 会員証
2. 交通事故証明書
3. 戸籍謄本
4. 死亡診断書
5. 誓約書（親権者用）
   ※死亡請求の場合、請求者により提出書類が変わりますのでお住まいの市町担当窓口へお問い合わせ下さい。

申請をする際は、以下の様式をダウンロードし、必要事項を記入して提出してください。

• 診断書（組合指定）
• 誓約書（本人用）
• 誓約書（親権者用）
• 同意書

お問い合わせ窓口

	担　当　所　管　名
芦別市	芦別市役所　市民環境課　環境生活係 Tel 0124-27-7361　seikatsu@city.asibetsu.hokkaido.jp
赤平市	赤平市役所　市民生活課　生活環境交通係 Tel 0125-32-2215　kankyo@city.akabira.hokkaido.jp
滝川市	滝川市役所　くらし支援課　交通・生活安全係 Tel 0125-28-8012　kurasi@city.takikawa.lg.jp
砂川市	砂川市役所　市民生活課　生活交通係 Tel 0125-54-2121（内線1132）　seikatsu@city.sunagawa.lg.jp
歌志内市	歌志内市役所　市民課　環境交通グループ Tel 0125-42-3217（内線108 ）　shimin.kankyo@city.utashinai.hokkaido.jp
奈井江町	奈井江町役場　総務課　防災交通係 Tel 0125-65-2111（内線225）　kotsu@town.naie.lg.jp
上砂川町	上砂川町役場　総務課　総務係 Tel 0125-62-2011　kamisuna01@town.kamisunagawa.lg.jp
浦臼町	浦臼町役場　総務課　交通防災係 Tel 0125-68-2111　koutsu@town.urausu.lg.jp
新十津川町	新十津川町役場　住民課　住民活動グループ Tel 0125-76-2130　juminka@town.shintotsukawa.lg.jp
雨竜町	雨竜町役場　住民課　福祉生活環境担当 Tel 0125-77-2212　fukushi@town.uryu.hokkaido.jp